Выбор метода лечения нарушения эрекции зависит от ее природы. Например, при психогенной эректильной дисфункции, доля которой составляет 10–30%, хороший эффект может дать психотерапия. Необходимо уточнять природу эректильной дисфункции с помощью дополнительных методов исследования, однако, возможности указанных подходов ограничены, поэтому в последние годы основное внимание врачей и исследователей привлекли к себе средства, которые специфически действуют на эректильную дисфункцию и дают эффект независимо от причины нарушения эрекции.
К таковым, в частности, относится Алпростадил — искусственный аналог простагландина Е1. Его применение вызывает прямое увеличение синтеза цАМФ в клетках и активацию различных механизмов, уменьшающих содержание внутриклеточного кальция, что ведет к расслаблению гладкомышечной ткани кавернозных тел, создает максимальный приток крови к ним, блокирует венозный отток, поддерживая необходимую ригидность полового члена.
В дополнение к прямому действию на гладкую мускулатуру ПГЕ1 уменьшает адренергическое констрикторное влияние, блокируя высвобождение норадреналина из пресинаптических нервных окончаний.
Достоинствами алпростадила является высокая эффективность (более 70%) препарата в лечении эректильной дисфункции, низкий риск развития приапизма, минимальное количество побочных эффектов и системных проявлений, редкие относительные противопоказания. К недостаткам интракавернозной терапии алпростадилом относятся инвазивность введения, боль в месте инъекции, страх больного перед уколом в половой член, возможность появления экхимозов.
Этих недостатков лишены ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), эффективные и достаточно безопасные средства для лечения эректильной дисфункции. Блокада этого фермента ведет к накоплению цГМФ, препятствуя его распаду, что вызывает расслабление гладких миоцитов, обеспечивая эрекцию.
Физиологический механизм, осуществляющий эрекцию полового члена, вызывает выделение NO в пещеристом теле во время сексуальной стимуляции. В свою очередь NO активирует гуанилатциклазу, увеличивающую содержание основного энергетического субстрата – цГМФ, который обусловливает расслабление гладких мышц пещеристого тела, тем самым повышая приток крови и способствует возникновению и поддержанию физиологической эрекции.
У пациентов с заболеваниями сердца следует учитывать две особенности действия ингибиторов ФДЭ-5: они снижают АД и взаимодействуют с нитратами. Первый препарат из этой группы — силденафил цитрат (Виагра) — снижает систолическое давление примерно на 8 мм рт.ст., однако на фоне гипотензивной терапии частота его нежелательных действий, связанных со снижением АД (головокружение, обмороки), не увеличивается.
В то же время силденафил цитрат противопоказан пациентам, получающим нитраты в любой форме, регулярно или периодически в связи с увеличением риска развития тяжелой артериальной гипотензии и обморока. Это продемонстрировано в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у больных стабильной ИБС, получавших сублингвальный нитроглицерин за 1 ч или изосорбид мононитрат в течение 5–7 дней до приема силденафил цитрата.
Среднее максимальное снижение АД составило 52/29 мм рт.ст. при использовании изосорбид мононитрата и силденафила цитрата и 25/15 мм рт.ст в группе, получавшей только нитрат; 36/21 мм рт.ст. при сублингвальном приеме нитроглицерина и силденафила цитрата и 26/12 мм рт.ст при использовании только нитроглицерина.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца от 1998 г., если пациенты с загрудинными болями принимают силденафил цитрат, то нитраты нельзя использовать в течение 24 часов после приема препарата. Препарат применяют за 1ч до начала сексуальной активности, действие его сохраняется 2 – 4 часа.
Уже давно для клинической практики в России стал доступен еще один препарат из этой группы – тадалафил (Сиалис), обладающий рядом отличительных особенностей в сравнении с силденафилом. Клинический эффект Сиалиса развивается у трети пациентов уже через 16 мин и у подавляющего большинства пациентов (79%) сохраняется в течение 36 ч после приема препарата.
Кроме того, к преимуществам препарата относят отсутствие взаимодействия с пищей и алкоголем. Эти особенности позволяют паре более свободно выбирать время интимной близости и избавляют от необходимости четко планировать сексуальную жизнь: например, после приема препарата днем в пятницу, сексуальные отношения возможны в любое время до утра воскресенья.
Упущенная возможность не означает в этом случае провал. В настоящее время проведено более 90 клинических исслелований (в том числе длительных, продолжительностью до 2 лет), в которых он однозначно доказал свою эффективность и безопасность. Brock B. и соавторы провели интегративный анализ 5 рандомизированных двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований с параллельными группами, включавших 1112 мужчин.
По данным анкетирования, среди пациентов, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, нормальная эректильная функция была достигнута у 59% мужчин по сравнению с 11% в контрольной группе; абсолютная доля успешно завершенных попыток полового акта составила 75% по сравнению с 32% мужчин в группе плацебо. В конце лечения 81% мужчин, получавших Сиалис в дозе 20 мг в сутки и только 35% мужчин из группы плацебо сообщили об улучшении эрекции.
Эффективность препарата была сопоставима у молодых пациентов и у лиц старше 65 лет, причем не зависела от этиологии эректильной дисфункции. Применение Сиалиса безопасно у пациентов, получающих гипотензивную терапию. Показана безопасность сочетания Сиалиса с амлодипином в дозе 5 мг/сут, метопрололом в дозе 25 – 200 мг/сут, лозартаном в дозе 25 – 50 мг/сут. Однако, как и силденафил, тадалафил нельзя сочетать с приемом нитратов (препарат нельзя применять в течение 48 ч после приема Сиалиса).
При развитии приступа стенокардии на фоне терапии ингибиторами ФДЭ-5 прием нитроглицерина категорически противопоказан. С осторожностью препараты этой группы используют при нестабильных сердечно-сосудистых состояниях, при которых сама по себе сексуальная активность является фактором риска развития осложнений, а также при наличии анатомических деформаций полового члена, заболеваний, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза).
Благодаря появлению ингибиторов ФДЭ-5 на второй план отошли местные средства – папаверин, фентоламин. Существенным недостатком этих препаратов, помимо необходимости в их интракавернозном введении, является строго индивидуальный подбор дозы под контролем врача.
Бесконтрольное применение вазоактивных препаратов при превышении дозы часто приводит к развитию фармакологического приапизма, увеличение дозы в случае отсутствия эффекта нецелесообразно, так как не приводит к существенному усилению фармакологического ответа, препарат нельзя вводить чаще 1 раза в неделю.
При длительном применении папаверина в ряде случаев отмечаются склеротические изменения белочной оболочки и кавернозной ткани. В настоящее время эти препараты используются в сочетании с пероральными ингибиторами ФДЭ5 при недостаточной эффективности последних.